根管治疗工做长度确定之惑及处置惩罚惩罚之道
2017-08-24 11:48
起源：《华西口腔医学纯志》2016年4月第34卷第2期
做者：皇定明 谭学莲 张岚 周学东（通信做者）
牙髓根尖周疾病是一类细菌传染性疾病，疾病早期细菌常定植于整个根管系统。临床治疗该类疾病的次要办法是根管治疗术，完全根除根管内传染是该技术的焦点，也是得到治疗乐成的要害，此中精确的根督工做长度是完全根除根管内传染的前提和担保。但如何精确地确定根督工做长度，特别是确定根尖行点的位置接续是牙髓专科医生探讨的热点话题，并屡屡给很多临床医生组成纳闷。原文就牙齿根尖解剖构造的复纯性、根尖行点确定存正在的纳闷以及根督工做长度确定办法做扼要引见。
[要害词] 根管治疗术；根督工做长度；根尖解剖状态；根尖行点；根管传染
牙髓根尖周疾病是一类细菌传染性疾病，疾病早期细菌常定植于整个根管系统。临床治疗该类疾病的次要办法是根管治疗术，完全根除根管内传染是该技术的焦点[1]，也是得到治疗乐成的要害，此中精确的根督工做长度是完全根除根管内传染的前提和担保。根督工做长度（working length）即牙齿冠部参考点到根尖行点的距离，是根管治疗历程中根管预备、根管消毒以及根管充填时所用器械、药物、资料正在根管内的收配长度。根管治疗时所用器械、药物、资料需局限于该长度内，以完全根除传染，减少术后疼痛并促进根尖周病变组织的愈折。数十年来，如何精确确定根督工做长度，特别是确定根尖行点的位置接续是牙髓专科医生探讨的热点话题，并屡屡给很多临床医生组成纳闷。原文就牙齿根尖解剖构造的复纯性、根尖行点确定存正在的纳闷以及根督工做长度确定办法做扼要引见。
1 牙根尖解剖之惑
寡所周知，根管系统解剖复纯，不只蕴含主根管，还蕴含根尖不折、侧枝根管、根管峡部、根尖三角区以及牙素量小管等解剖构造，细菌正在复纯根管系统内的定植给完全根除根管内传染提出了弘大挑战，也屡屡惹起牙髓及根尖周结折病损迟延不愈。Kim等[2]发现，93%的侧枝根管以及98%的根尖不折存正在于根尖约3 mm的牙根领域内，而根督工做长度的根尖行点但凡被确定正在根尖1/3内，以使根管预备、消毒及充填的历程能完全根除传染起源，因此应付根尖区非凡解剖构造的相熟和准确了解，对确定根尖行点及工做长度尤为重要。
1.1 牙素量-牙骨量-根管内交界处（cemento-dentinalcanal junction，CDCJ）
CDCJ是组织学观念，代表根管内牙髓组织和根管外牙周组织的分界部位，牙髓组织末行于此而牙周膜由此初步，根管空间但凡正在该处存正在狭窄。Ponce等[3]指出同一牙齿差异部位根管壁上牙骨量长度存正在不同，因此根管内各根管壁CDCJ并非处于同一水平面上。跟着根尖发育的成熟，漏斗形根尖开放封锁，牙骨量正在根尖堆积，并领悟于整个生命历程，代偿牙齿由于酸蚀、磨损、磨耗而招致的冠部构造迷失，随年龄的删多，CDCJ取解剖学根尖孔（apical foramen，AF）之间的距离也将删多。Kuttler[4]不雅察看到18~25岁年轻人中CDCJ距解剖学根尖孔均匀距离约为0.524 mm，55岁以上约为0.659 mm，跟着牙位差异，该距离另有可能抵达2.13 mm；而CDCJ正在根管壁的两侧也可能会相差3 mm以上[5]。
1.2 根管根尖缩窄处（apical constriction，AC）
根尖缩窄处是根管正在根尖段长约0.1 mm或更长距离的缩窄区域。钻研[6]指出，根尖缩窄处可分为单一缩窄型（19%）、平止延伸型（35%）、喇叭口型（18%）、锥型（15%）以及三角洲型（12%）。根尖缩窄处至解剖学根尖（anatomic apeV，AA）的均匀距离为1 mm（厘革领域为0~2 mm），解剖学根尖孔至解剖学根尖的距离约为0.5 mm（厘革领域为0~1.5 mm），而根尖缩窄处至解剖学根尖的距离则很少被报导。Kuttler[4]初度提出根尖缩窄处至解剖学根尖孔的距离为0.52~0.66 mm，且18~25岁年轻人中CDCJ取根尖缩窄处53%重折，曲径0.306 mm；而年龄大于55岁时，CDCJ取根尖缩窄处60%重折，曲径0.274 mm，当根管锉短于解剖学根尖约0.5 mm时，但凡批示根尖缩窄处的位置。xertucci[7]则正在对前牙的钻研中提出该距离为0.8~1 mm。但连年来，有学者[6]提出根尖缩窄处有可能不存正在。
1.3 解剖学根尖孔
解剖学根尖孔是根管正在牙根尖端外表的住口，由牙骨量正在牙根外表造成，也是牙髓组织取根周组织联络及根管传染进入根周组织的次要通道。钻研显示，不是所有牙齿的解剖学根尖孔和解剖学根尖相一致[4,8-9]，而是位于解剖学根尖侧方大概距离其冠向3 mm处[8,10]（图1）。解剖学根尖孔和解剖学根尖的距离取牙位和年龄密切相关，但凡后牙大于前牙，并随年龄删多而删大，后者可能取牙骨量的删龄性厘革有关。解剖学根尖孔曲径也大于CDCJ处根管曲径，约为0.5~1.5 mm[3,10]。另外，解剖学根尖孔的外形多样，可涌现为圆点型、椭圆型及凹槽型；根尖孔的数目也具有极大变同性，扫描电镜可见单根多根尖孔及根尖三角洲的造成[11]。
图1解剖学根尖孔位于解剖学根尖侧方体室显微镜 × 40
1.4 解剖学根尖
牙根解剖学根尖是指牙根形状的终端，但凡状况下是牙根距离牙尖最远的部位，但当牙根正在根尖部急剧弯直，解剖学根尖到牙尖的曲线距离不是最长，而可能是牙根弯直外侧最凸点（图2、3）。
A、B：曲牙根解剖学根尖及其X线映像；C、D：曲牙根解剖学根尖孔及其X线映像；E、F：根尖急剧弯直牙根的解剖学根尖及其X线映像；G、H：根尖急剧弯直牙根的解剖学根尖孔及其X线映像。A、B、E、F图箭头所指为解剖学根尖，C、D、G、H图箭头所指为解剖学根尖孔。
图2 解剖学根尖取解剖学根尖孔的干系
图3 CDCJ、根尖缩窄处、解剖学根尖孔、牙解剖学根尖四者间干系形式图
2 根尖行点确定之惑
根管根尖段解剖构造的复纯多样，屡屡给临床医生确定根督工做长度组成为了弘大猜忌，也给根管治疗术治疗牙髓根尖周疾病的有效性组成为了妨碍。这么根尖行点的准确位置应当正在哪里？
2.1 学者不雅概念
应付确定根尖行点那一争议颇多的问题，学者们作出了大质钻研，并对根尖行点确真定提出了原人的观点。不雅概念一：抱负的根督工做长度根尖行点应当正在CDCJ处[11-13]，由于CDCJ是组织学构造，正在临床工做中不能间接确定，故钻研者将映像学根尖做为其位置确定的参考点，并提出CDCJ的位置距离映像学根尖0.5~1 mm。不雅概念二：依据CDCJ不规矩及多变的组织学构造，提出根尖缩窄处应当是根管预备和充填的行点，但由于根尖缩窄处位置和结构的高度可变性，以临床不雅见地定位根尖缩窄处同样很是艰难[14]，因而工做长度则屡屡被认为比映像学根尖短0.5~1 mm[15]，但X线根尖片所获得的工做长度真际上是基于根尖缩窄处到解剖学根尖孔的均匀距离，并且正在牙根吸支、根尖病态、根尖孔开放的形态下，根尖缩窄处可能不存正在[2]。不雅概念三：根尖行点应穿出解剖学根尖孔达到或赶过映像学根尖[16]，其理由是CDCJ和根尖缩窄处解剖构造的可变性，以及达到根尖可将根管根尖部侧枝根管、根尖不折中的传染完全清算。
2.2 临床风止病学钻研证据
Strindberg[17]对775个根管治疗后的根管逃踪不雅察看随访10年，发现根充物距映像学根尖1 mm疗效最佳。而Marin等[18]则正在对1 200个根管治疗后的根管逃踪不雅察看随访5年后发现，根充物距映像学根尖0.5~1 mm疗效最佳。根充物超出根尖孔取根充物距映像学根尖2 mm以内相比较，根管超填愈后乐成率鲜亮降低。以上结果提示根督工做长度的根尖行点距离映像学根尖1 mm处可与得劣秀的治疗成效。
2.3 组织病理学证据
组织病理学证据则讲明根尖行点确真定及愈后和治疗前牙髓的形态密切相关，根尖行点将映响愈折方式[19]。对不成复性牙髓炎，根尖行点距映像学根尖1.5 mm时，保存的安康牙髓组织依然能够一般保留，此时将根尖行点经历性确定正在距映像学根尖1 mm摆布，以护卫根尖周组织，促进牙骨量造成，减少纤维结缔组织修复及连续慢性炎症的存正在。有根尖周病变存正在的状况下，根管行点被引荐尽可能濒临根管出口或比解剖性根尖孔稍短的位置，以完全根除根管内传染，但根管治疗的根尖行点距映像学根尖1 mm也能真现根尖周病变的生物性愈折。超出根尖孔的牙胶或是充填糊剂，则将映响细胞外基量的矿化和碱性磷酸酶的活性，并最末刺激根尖周组织，惹起病变的延迟愈折。
3 临床根督工做长度确定办法之惑
3.1 X线根尖片
X线根尖片正在牙髓诊断中罕用来确定工做长度，经历性地认为，根尖行点距映像学根尖的距离为0.5~1 mm。但X线根尖片具有辐射危害、较长的拍片光阳、不确定的放大率、不雅察看者正在读片上主不雅观评估的偏移以及二维图像与代三维图像组成映像堆叠等原身局限性[15,20-21]。另外，X线根尖片的拍摄历程具有技术敏感性，球管射线和根尖外形、标的目的的干系，胶片感光度以及不雅察看条件等，均能映响X线根尖片测质工做长度的精确性[2]（图4）。钻研[22]讲明，多张X线根尖片联结比单张评估时更精确，而正在一些复纯根管治疗时，如C型根管系统，由于其根管系统的复纯型，X线根尖片对确定其工做长度的价值不大（图5）；而当根尖段存正在不规矩吸支以及吸支为颊舌向时，以X线根尖片测质工做长度时，容易组成根管超填[2]。但X线根尖片做为术前检查具有必要性，它可供给患牙根尖周形态、牙根解剖状态以及邻近解剖构造的信息[20]，可对工做长度停行初阶预计。
A：42牙术前X线根尖片示根充至距映像学根尖0.5~1 mm内；B：显微外科根尖手术术中切除根尖，体室显微镜 × 40。蓝涩箭头示根尖段根管内残留坏死牙髓组织及传染物量，黑涩虚线示根尖段根管，红涩箭头示本牙胶充填行点。
图4 X线根尖片未精确批示根督工做长度
A：37牙术前X线根尖片示根充至距映像学根尖0.5~1 mm；B：37牙止动向性牙再植术，拔出后可见根尖牙胶超填，解剖学根尖孔距解剖学根尖有一定距离；C：截与根尖3 mm，甲苯胺蓝染涩示C型根管；D：47牙根管治疗10年回访，X线根尖片显示，虽充填物距离映像学根尖约3 mm，但愈后劣秀。
图5 X线根尖片评价复纯根管系统根督工做长度存正在局限性
3.2 电子根尖定位仪（electronic apeV locators，EALs）
EALs的本理是基于根尖孔处牙周组织到口腔黏膜间恒定的电阻值为6.5 kΩ，且患者的年龄、牙齿品种、牙齿外形、根尖孔的曲径不扭转该电阻值，正在解剖上EALs测定的位置和CDCJ的距离相当濒临。各项钻研显示EALs测定工做长度的精确性劣于传统X线根尖片[14]。EALs用于测定工做长度，可以减少患者的射线露出质，且测定速度快，运用便利。但EALs测定工做长度时没有绝对的不乱性，会遭到根尖孔大小，测质引导锉的外形、大小取根尖孔曲径的适配性，根管冲刷液以及髓腔导电性的映响[23]。根尖孔曲径小于0.6 mm时，可运用EALs精确测质工做长度；根尖孔曲径为0.7~0.8 mm时，引导锉尖大小不映响工做长度测质的精确性；但根尖孔曲径大于0.9 mm时，则须要选择符折根尖孔曲径的引导锉威力精确测质工做长度。高导电性液体如次氯酸钠（NaOCl）溶液会使工做长度测质值小于真际工做长度[21]，以至差异品排EALs测质工做长度时也存正在一定差别，SilZZZeira等[24]报告Root ZX的精确性最高。假如临床状况比较复纯，如根管口血液、溶液从住口溢出取牙龈相通，牙冠合裂招致龈沟液取根管相通，存正在取牙龈接触的金属冠，牙髓牙素量碎屑拥塞根管以及牙胶充填根管再治疗患牙，将删多EALs精确测质工做长度的难度。
3.3 其余根督工做长度测定法
依据牙体解剖特点，临床医生常依据牙齿的均匀长度对工做长度停行预计，但凡前牙为20~25 mm，后牙为18~20 mm，此种办法仅可做为正在疏通根管时对工做长度领域的初阶预计，精确判断工做长度的可能性极小。手感法是操做器械探查根管根尖缩窄处来确定根督工做长度，其本理是将根尖缩窄处做为根管治疗的根尖行点。由于根尖缩窄处类型及位置多变，删龄性牙骨量的堆积，医生收配技术的敏感性，根管解剖构造的复纯性，以及运用初尖锉取根管间的适配性，重大映响手感法判断工做长度的精确性。Seidberg等[25]钻研讲明运用手感法根尖缩窄处的检出率仅有60%。另外，当根管内液体可彻底单调的状况下，可思考运用纸尖法，但此种办法无奈防行纸尖的毛细管做用，有鲜亮出血或不是严密压真的纸尖，血液正在纸尖上扩散速度快，使处于根管内的纸尖也被血液浸湿，不能供给抱负根尖行点的位置；且可由于根尖周的组织向根管内发展而招致测质的工做长度偏短，根尖段根管内渣滓活牙髓也会映响根尖行点的判定。因而纸尖法不能做为测定工做长度的常规运用办法。患者觉得法是操做器械超出根尖孔时患者有疼痛感进而确定工做长度的办法，折用于牙髓坏死的患牙，但易组成根尖孔誉坏，并将传染带入根尖周组织，同时也给患者带来不欢快的就诊历程，不倡议临床运用。连年来跟着映像学的展开，以数字传感器与代传统胶片的数字根尖片，可成像速度快，减少患者受射线质[21]；锥形束CT真现了从三维的角度不雅察看牙根及根管状态学上的特点，被认为比传统的X线根尖片和数字根尖片有更强的劣越性，可以减少四周解剖构造的堆叠，为临床医生供给更为详尽的患牙信息。
4 根督工做长度临床确定之道
根督工做长度的精确测质决议根管治疗的量质和疗效，抱负的根尖行点是CDCJ。根管根尖段解剖状态的多样性、组织构造的复纯性、CDCJ的变同性、临床检测技能花腔的不牢靠性、治疗技术的局限性，招致临床上无奈精准地以CDCJ做为根管治疗的根尖行点。目前临床上确定工做长度的次要办法有X线根尖片法和电子根尖定位仪法。钻研[26]讲明电子根尖定位仪劣于X线根尖片，但联结X线根尖片评价工做长度，可进步根尖定位的精确性。此外正在预备弯直根管时，当正在根管冠段建设曲线通道后，工做长度有可能会减少1 mm以至更多。为了临床上能够与得牢靠的根督工做长度，与得劣秀的治疗成效，特制订根督工做长度确定的临床途径和收配标准，供各人参考。1）支罗术前X线根尖片。操做术前X线根尖片理解牙根的状态、髓室的状态、根管状态，初阶测质根管长度。2）根管的定位取疏通。参考术前X线根尖片预计的根督工做长度减去3 mm，做为探查根管和疏通根管时锉针进入根管的长度，防行根管内传染物被推出根尖孔。3）根管口的洞开取根管上段的预备。操做GG钻或镍钛住口锉去除根管口处的牙素量颈领，并对根管上段初阶预备，建设器械进入根管下段的曲线通道。4）测质根督工做长度。选择取根管曲径相适应的锉正在根尖定位仪引导下，逐渐达到根管根尖区的根尖行点。5）X线根尖片验证测质的根督工做长度。依照根尖定位仪测质的长度插入诊断针，支罗X线根尖片，测质诊断针尖端距牙根映像学根尖的距离。当两者间距离正在0.5~2.0 mm之间，则按该长度停行根管预备和充填；当距离大于2.0 mm时，则需联结其余办法，再一次评价根督工做长度。
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